39.10　要素膳的并发症

39.10　要素膳的并发症

管饲的成败决定于膳食的选择，投给途径与方式的适当、病人的耐受十性十及并发症的防治。胃内无论一次投给、间歇重力滴注或连续输注，均应避免吸十入呼吸道的危险。所以，每次投给前或连续输注时每隔4～6h应检查管端位置是否正确。投给时宜取坐十位或半坐十位，卧十床十病人十床十头升高30～40°。此外，易于呕吐的病人，于连续输注时，每隔4～8h吸出胃内残留，如体积为前1h输注量的2倍以上，表示有胃潴留，应停止胃内输注。

管饲的并发症分为三方面：①机械的；②胃肠道的；③代谢的（表39-33）

39.11　监测

接受管饲的病人，每日应记录体重、热量与蛋白质（或氮）及水份的摄入量与尿排十出量。以便计算氮平衡及液体平衡。每周测定一次评定营养状态的主要参数（肌酐/身高指数、三头肌皮折厚度、臂肌围及血浆蛋白等），并以日期为横坐标，参数为纵坐标，绘出曲线，以了解治疗的效果。图下附每日的热量摄入及氮平衡图。

危重病人每8h测定一次生命体征（体十温十、脉搏、呼吸及血压）。在开始的几日内，每隔4h检查尿糖与酮体，以期及时发现威胁生命的高渗十性十高血糖非酮病昏迷。在开始的第1周内，每隔2日测定血糖、血液尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、血清电解质。一俟摄入量稳定后，每周一次。

39.12　经肠营养与肠外营养的比较

肠外营养由于营养素迂回胃肠道与肝的预处理而有代谢上的局限十性十，如易发生肝脂肪浸十润、氮利用效率不高与肝蛋白合成不足等。70年代以来很多作者观察动物接受经肠营养与肠外营养的差别：如Daly等（1974）以大鼠接受肠外营养与经口营养，结果二组体重的增加与血清白蛋白的水平均无差别。Feldman等（1976）将近端小肠切除的犬分为二组，经口摄食组的氮平衡较佳，回肠肠腔扩大，粘十膜增生及葡萄糖吸收增加。而肠外营养组则无增生与功能上的适应。以后，Eastwood等（1977）以家兔为实验动物，得到相似的结果，即肠外营养组绒十毛十高度降低，粘十膜肠腺的细胞增生降低。近年，King等（1983）将等热量与等氮的TPN溶液分别经胃内置管、静脉插管与门脉插管输入，另以口饲正常膳的大鼠作为对照。结果发现口饲与胃内输注的二组对维持体重与肝脂肪含量无差别，而静脉输注组的体重显著降低、肝大及肝脂肪含量增加37%。在人十体试验方面，McArdle等（1981）将营养不十良的病人分为二组，一组接受胃内喂养而另一接受肠外营养。结果二组10日内的累积氮平衡无差异。Bennegard等（1984）将相同的静脉营养液以相同的速率输注于正常人的胃内与静脉内，结果两组的能量利用、基质的氧化代谢及氮的分解代谢均无差别。所以，胃内喂养与肠外营养的营养素利用是相同的。

39.13　管饲营养的准则

良好的管饲必须遵守以下各点：

（1）开始管饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定投给途径，方式与进度。

（2）以选用细孔径喂养管为宜，确定管端位置，鼻孔外的喂养以倒“Y”形胶布条反复盘绕喂养管而固定于鼻梁一侧或鼻梁上。

（3）尽量采用连续输注，尤以鼻肠或空肠内喂养为然。

（4）如以较粗十硬的橡皮管或塑料管作胃内输注时，一次投给后与第二次投给前须观察胃排空情况；连续输注时每日观察胃潴留4～8次。如以细孔径软管作胃内灌注时，事先应观测胃排空情况。胃内残留大于150ml时，示有胃潴留。肠内喂养不必观察胃排空情况。

（5）输注的膳食应从低浓度与低速率开始，经4～5日逐渐半至20～25%及100～125ml·h-1。中途遇有不耐受情况，回复至上次的浓度与速率，不必中止。

（6）必要时可以药物控制腹泻，避免应用能引进腹泻的抗生素。

（7）胃内喂养应采取坐十位、半坐十位或十床十头抬高30°的仰卧位以防止反流。输毕维持这种位置30min。

（8）保持口腔清洁，鼓励饮水，争取活动。

39.14　计算实例

（1）能量计算 根据Harris-Benedict方程式计算BEE：

男：BEE=66+13.7W+5H-6.8A

女：BEE=665+9.6W+1.7H-4.7A

婴儿：BEE=22.1+31W+1.16A

式中W为体重（kg）、H为身高（cm）及A为年龄（岁）。

将BEE乘以能量因素（energyfactor,EF）（表39-34），即实总能量消耗（rolalenergy expenditure,TEE）。

表39-34 不同情况下的EF

（2）蛋白质计算（表39-35）

表39-35 不同情况下的每日蛋白质需要量

（3）NPC/n 为保证外源蛋白质不作为能量基质而可用于体蛋白的合成，则必须提供适量的NPC。营养正常的健康人或营养不十良的病人，其NPC/N为1260～1470/1；高代谢的病人为620/1；肾功衰竭的病人，为达到最大的PSA，NPC/N可高至3360/1（即1g氮需需要3360kJ，1g氮相当于6.25g蛋白质）。

NPC/N的计算如下：

NPC/N=糖类与脂肪的热量/[蛋白质需要量（g）÷6.25]

在高度应激十情况下，体内优先代谢体蛋白作为能量。此时外源蛋白质需要量增加，而能量需要并不增加，所以NPC/N降为378～500/1。

（4）EFA的需要量 NPC的4%如为EFA（亚油酸）供应时，则可满足EFA的需要，避免发生EFA缺乏症。术后或高代谢的病人可能需要较多的EFA。

例如：某成年男十性十病人，81岁、身高183cm及体重75kg。接受小手术，求出能量与蛋白质的需要量及空肠内连续输注的进度。

BEE=66+13.7×75+5×183-6.3×81=1474kcal(6191kJ)

EF=1.5～1.75(表39-33)

TEE=1474×1.5=2211kcal(9286kJ)

或1474×1.75=2580kcal(10836kJ)

TEE(平衡值）=2400kcal（10080kJ）

蛋白质需要量为1～1.5g·kg-1·d-1(75～112g·kg-1·d-1)

采用活力康6代[每袋100g及（1680kJ）]提供热量及蛋白质需要量[分别为10000kJ及96g]。

开始时活力康配为15%，以50ml·h-1的速度持续输注。以后，每隔12～24h的进度如下：

浓度15%、速率为75ml·h-1；

浓度15%、速率为75～100ml·h-1；

浓度20%、速率为75～100ml·h-1；

浓度20%、速率为100～125ml·h-1；

浓度25%、速率为100～125ml·h-1。

39.15　家庭（行动）经肠营养

需要长期管饲的病人，应于出院前会同家属一人，由营养支持小组成员加以训练，内容包括膳食的选择、配制、保存、投给方法及并发症预防与处理方法等。时间约3～6h并加示范。以后的家庭随访，对协助病人的营养恢复或维持亦为重要。

家庭经肠营养的优点：病人有机会参加家庭活动、与家庭成员共同生活及节省住院费用与时间。

多数病人出院后的经肠营养只须给以维持量，但有时经过营养评定，营养素的需要量应加以调整。需要增加糖类、蛋白质及（或）脂肪的膳食，可采用组件膳食。国内有关生化制药厂有麦芽糊十精十（maltodextrin）、低聚糖大豆蛋白水解物与分离大豆蛋白及45%十乳十化脂肪（4.2kJ·ml-1）分别作为三大营养素的组件，用以增加膳食的热量及（或）蛋白质，十乳十化脂肪尚可提供EFA。

近年，Adams等（1984）对家庭经肠营养的计划准则有详细说明，参阅文献16，其他参见近期的报道（文献22）。采用携带式输注泵可进行行动经肠营养，Kein等（1981）有详细介绍，参见文献17，其他参见文献18。

39.16　结语

经肠营养的重新发展已近20年。目前，由于膳食制备、输注系统（包括喂养管）、生理作用、临十床十应用、造口术的改进以及家庭经肠营养的应用等方面均有很多进展。在营养支持上的地位，经肠营养与TPN同样重要，其效果亦与TPN相似。且更具符合生理状态、费用节省、护理较简及使用安全的优点。此外，对胃肠道功能与结构的恢复，更为TPN所不及。所以，营养支持的原则是“只要胃肠道允许，应尽量采用经肠营养”。在胃肠功能较为欠佳时，采用要素膳；否则采用以整蛋白为氮源的非要素膳。利用组件或在固定组成的膳食中加入组件，可以配制适合不同需要的膳食。